头皮颅骨损伤治疗

 

1、头皮损伤

在各种头皮损伤中，只有头皮裂伤需要外科处理，急救处理的原则是控制出血和防止进一步污染。扩创手术应在伤后1～2小时内进行，剃去毛发，消毒，伤口周围局部侵润麻醉。如伤口有污染，在局麻后用软皂水和生理盐水清洗后，再将伤口消毒一次。扩创时首先控制出血，检查有无颅骨骨折，然后从伤口底部开始清除不健康组织，依次缝合肌肉、帽状肢膜及皮肤，一般不放引流。头皮如有缺损，应尽可能予以整复，使伤口一期愈合，防止污染。对于头皮缺损面积较小者，可在帽状镀膜下作头皮游离，然后直接缝合；如果头皮缺损面积较大而不能直接缝合者，帽状腹膜下广泛游离后做成皮瓣，利用皮瓣的伸展性，修复缺损；如果上述两者方法都不能修复头皮缺损，则作转移皮瓣以修复头皮缺损；供皮区应保留骨膜，另作替代植皮予以修复。如果颅骨裸露面积大大，可作二期植皮，在裸露的颅骨上每隔1cm作外板钻了孔，肉芽自板障内长出后再植皮。

 

2、颅骨损伤的处理

线性骨折：

闭合性线性骨折无需外科处理。但如果合并有颅内血肿、脑脊液漏及外伤性气预等并发症时，则接并发症进行治疗。开放性线性骨折在头皮扩创时一般不作特殊处理，如骨折线有污染，应将污染的骨折边沿咬除。

 

凹陷性骨折：

闭合性凹陷性骨折合并有颅内血肿或严重脑实质损伤时，应立即进行手术治疗，否则无需紧急手术处理。如果内陷骨折刺破硬脑膜或有脑挫伤，而无血肿或严重脑实质损伤（颅脑CT可以提示骨折刺入的深度和有无血肿的存在），则应在患者一般情况许可的情况下尽早进行整复。开放性凹陷性骨折应在头皮扩创时一并处理，去除游离的碎骨片、血肿。如有颅骨缺损不应在急性期修补。手术方法：轻微而非游离的凹陷性骨折片如不伴有硬脑膜和脑的损伤，可以不进行手术治疗。粉碎性凹陷性骨折手术时先将游离的骨片摘除，然后-一取出其他碎骨片。有些碎骨片嵌钝在骨折缘下不易取出时，不可用力牵拉：应相咬除引起嵌钝的骨折区的边缘，然后再取处碎骨片。如骨片已经刺入脑组织，应仔细地剔除骨片，以免进一步损伤脑组织。壬。凹陷骨折位于静脉窦表面，碎骨片可能已刺入静脉窦，有时窦上破口恰好被碎骨片封住而不出血，如果突然取出骨片，将发生大出血，因此，对于静脉窦表面的凹陷性骨折，不应先取出骨片，而在骨折区一旁钻孔，咬除骨折区周围的正常颅骨，游离整个骨折区后将骨折区整块摘除。这时即使发生静脉窦出血，也容易止血。如果凹陷性骨折引起严重的额窦损伤，则应将碎骨片摘除，刮除窦内粘膜，以免引起感染。凹陷性骨折清除后，如硬膜无损，脑搏动良好，硬脑膜张力不高，可以不作硬膜下探查。否则将硬膜切开一小口，检查硬膜下有无出血或脑挫伤。

 

硬脑膜的损伤治疗

往往继发于凹陷性骨折，亦见于脑穿通时。急性硬脑膜损伤均需扩创和修补，应在头皮和颅骨的处理时一并进行。将硬脑膜损伤的边缘修剪整齐，彻底清除损伤组织，无污染和感染时一期缝合或修补，否则作二期修补。急性期修补的材料可取自颅骨骨膜、预肌筋膜或大腿阔筋膜，也可以用纤维蛋白膜、天然纤维或人造纤维织物。

 

急性脑控裂伤治疗

在急性脑挫裂伤中，挫伤的部位可以发生如下改变：（l）皮层或白质破碎；（2）脑水肿；（3）脑出血形成血肿，血肿往往和破碎的脑组织混合而成为糜烂组织。开放性脑损伤引起的脑挫裂伤在扩创术时进行处理，不存在适应征问题。在闭合颅脑损伤时，脑挫裂伤合并脑出血，出现占位效应时，应在急性期予以手术清除。操作时用生理盐水冲去破碎的脑组织和血块，吸除尚未游离的脑组织，直到光洁的正常脑组织。

 

颅内血肿治疗

1、硬膜外血肿

可见于闭合性或开放性颅脑损伤，出血点可见于下列部位：（1）脑膜中动脉和静脉，（2）脑膜前动脉，（3）静脉窦，（4）板降血管，（5）导静脉，（6）蛛网膜粒。血肿部位与出血来源有直接关系，脑膜中动脉出血造成同侧领部血肿；脑膜前动脉出血形成同侧额部或硕部血肿；上矢状窦出血产生血肿位于额部或顶部矢旁，可为单侧或双侧；横窦或窦汇出血形成幕上或幕下血肿，或者为幕上F骑跨型血肿，亦可为单侧或双侧。

 

硬膜外血种均需手术治疗，根据颅脑CT提示的血肿的部位，选用相应的手术入路。马蹄形切口骨瓣形成术适用于多数部位的血肿，如果额领部血肿波及中颅窝底，可选用翼点或改良翼点入路。后颅窝硬膜外血肿常作枕下或后正中直线切口，形成减压窗并清除血肿。清除血肿后寻找出血来源，脑膜中动脉出血可电凝或结扎如果不能奏效，可沿着脑膜中动脉找到中颅底的棘孔，用小棉粒堵塞棘孔。来自静脉窦的出血一般只需止血海绵压迫即可止血。处理出血点后，沿骨窗缘悬吊硬膜，以减少血肿复发的机会，然后作硬膜小切口探查硬膜下情况，发现硬膜下血肿一并清除。如果硬膜外血肿合并有脑控裂伤，而无脑内血肿，术后有颅内压增高的可能，应去掉骨瓣，以缓解术后的颅内压增高。硬膜外置引流管或引流条，逐层缝合肌肉、帽状胶膜及皮肤。

 

2、急性、亚急性硬膜下血肿

急性硬膜下血肿的症状在伤后3天内出现，亚急性硬膜下血肿的症状在伤后3天至3周内出现。出血来源主要为继发于严重脑挫裂伤，多为较小的动静脉或毛细血管破裂，一般出血量不大。血肿较多发生于额极、眶面及领极，沿脑表面形成一薄层。少数硬膜下血肿因静脉窦或窦旁导静脉撕裂引起，多发生于大脑半球凸面。硬膜下血肿多位于幕上，血肿常为单侧或双侧。术前颅脑CT检查可提示血肿的部位和出血量，以及是否合并有脑挫裂伤。多数硬膜下血肿，尤其是合并有脑挫裂伤时，常需开颅手术。骨瓣形成后，如果脑压很高，切开硬膜时应先切一小口，放出液化的血液以降低压力，然后扩大切口作进一步处理，以防急性脑膨出。如果合并有脑控裂伤，清除血肿和挫伤脑组织后，硬膜应作减张缝合，去掉骨辩，以缓解术后颅内压增高。

 

3、慢性硬膜下血肿

往往继发于较轻的颅脑损伤，在伤后2～3周以上出现，不仅可以引起颅内压增高，还可以引起病痛和局限性脑压迫症状。慢性硬膜下血肿大多数为液态，少数为固态，有时形成包膜。钻孔手术适用于液态血肿，放出血液后，腔内置引流管，术后48小时拨引流管。开颅骨瓣形成手术适用于两种类型的血肿。骨瓣形成后可见硬膜下成青紫色，清除血肿后，如有包膜形成，容易剥离者予以切除，否则可以保留。

 

4、脑内血肿
大多数由脑控裂伤部位的脑出血造成，有四种情况：（1）较大而深在的皮层血管损伤，出血流入白质即形成脑内血肿；（2）对冲伤形成的血肿多位于额颁叶的尖底；（3）大脑深部血管损伤造成丘脑基底节血肿；（4）由Bdllinger提出的"迟发性卒中"，即早期无血肿，数周后突然发生卒中样的脑出血。脑内血肿80％位于额叶，顶叶次之，再次是脑深部和脑干。在急性血肿中，除大脑深部和脑干的出血体积小，并伴有生命中枢损伤而不适合手术外，其他引起颅内压增高和神经症状者，均予以手术治疗。颅脑CT可以提示血肿的部位和体积，常用骨瓣形成术清除，如果发现硬脑膜张力很高，不宜骤然将硬膜剪开，以免发生急性脑膨出，可先且开一小口，穿刺．吸出血肿，或者直接吸除部分血肿和破碎的脑组织，然后进一步切开硬膜进行处理，仔细止血后关顿，操作中应尽可能保护功能区。急性或亚急性脑内血肿常伴有严重的脑控裂伤，手术死亡率和致残率较高，所以对于有手术适应征的患者，应及早手术治疗，以挽救生命。